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Estimados colegas:

La Sociedad Argentina de Dermatología y el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, están realizando un relevamiento nacional de los médicos especialistas en dermatología.

El objetivo del trabajo es recabar información simple, que será utilizada para conocer los aspectos demográficos de nuestra especialidad.

Tanto la Academia Nacional de Medicina como la Sociedad Argentina de Dermatología garantizan la confidencialidad de los datos personales suministrados.

Rogamos el llenado del cuestionario a continuación.

Agradecemos desde ya su valiosa colaboración.

Dr. Mario Savarín
Coordinador Comité del Censo

Prof. Dr. Raúl Valdez
Secretario General
Prof. Dr. Mario Marini
Presidente

 


REGISTRO

Perfil del médico especialista en Dermatología
DATOS PERSONALES
   
Apellido
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento
Tipo de Documento
Número
   
DOMICILIO LABORAL
   
Calle
   
Número Piso /Dto CP
   
Ciudad Provincia
   
OTROS DATOS DE CONTACTO
 
Teléfono laboral Particular Celular
   
Correo electrónico
   
INFORMACIÓN ADICIONAL
   
Año de graduación de médico  
   
Matrícula Nacional Nº Matrícula Provincial Nº
   
Institución que otorgó la especialidad de DERMATOLOGÍA
   
Nombre
   
Ciudad Provincia
   
Servicio /Institución donde la cursó:
   
Año otorgamiento de especialidad Duración del curso en años
   
¿Recibió otros títulos de la especialidad? SI (cuál/es)
    NO  
   
¿Ejerce la especialidad? SI NO
   
¿Trabaja en hospital? SI NO
¿Está rentado?
 SI NO
   
¿Trabaja en consultorio? SI NO
   
¿Realiza actividad docente? SI NO
Si su respuesta es SI, indique dónde:
Hospital Universidad Otro/ Cual:
   
Muchas gracias por su colaboración
 

Para mayor información:
Academia Nacional de Medicina, Instituto de Investigaciones Epidemiológicas
Pacheco de Melo 3081 (C1425ASU). Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel/Fax: 4805-3592
Email: registrodermatologos@epidemiologia.anm.edu.ar / salvatierra@epidemiologia.anm.edu.ar

(*) Datos Obligatorios